計畫內容

一、計畫目標

(一)建立本市慢性腎臟病、糖尿病患者眼科轉介及中醫糖尿病患轉檢標準作業流程。

(二)基層診所監測CKD Stage3b-5個案並轉介至「全民健康保險Pre-ESRD預防性計畫及病人衛教計畫」院
      所500案。

(三)中醫基層診所針對糖尿病個案能定期轉檢A1C及血糖300案。

(四)基層診所能轉介糖尿病患者至眼科診所進行視網膜檢查並鍵入健保局系統 3,000案。

二、現況分析

(一)腎臟病現況

近年來,由於國民生活水準大幅提升,國人生活型態與飲食型態改變,相關慢性病(如糖尿病、高血壓)隨著增加,各國透析(洗腎)病患人數逐年增加,患者每年龐大的透析醫療費用已成為財務上沉重的負擔。依據2008年美國腎病資料登錄系統(United Stages Renal Data System; USRDS)的統計,台灣末期腎臟疾病(End-Stage Renal Disease; ESRD)發生率與盛行率均並列全球第一。

根據中央健康保險局統計資料顯示1,台灣每年因末期腎病(end-stage renal disease; ESRD)或慢性尿毒症需進行透析治療之患者逐年快速攀升,領有尿毒症重大傷病證明之透析人數達6萬2000人,其中98年健保門住診支出達392億,每年淨增加2000人,所耗用醫療資源為一般人29.4倍2,造成嚴重財政負擔,已成為社會沉重的負擔。雲嘉南地區尿毒症是全台灣尿毒症發生率最高的地區;換言之,雲嘉南地區每年新洗腎人口,高居世界第一。依據健保局資料統計3,下表為本市與全國腎衰竭人數之比較:  

由上表得知,設籍本市腎衰竭就診人數均高於全國,98年居全國第七位,綜合以上資料顯示,慢性腎臟病已嚴重威脅嘉義市市民健康,更為21世紀重要的公共衛生議題。

造成腎臟病嚴重影響市民健康之因素,依據相關研究顯示造成慢性腎臟病的危險因子包括糖尿病、新陳代謝症候群、高血壓、高脂血症、蛋白尿..等4、5、6,另國民健康局公布「2007年台灣地區高血壓、高血糖、高血脂之追蹤調查研究」結果7,慢性腎臟病變的盛行率為9.8%,患有高血壓、糠尿病及高血脂患者,罹患腎臟病的風險比非三高患者高,分別是1.66倍、2.35倍,以及1.58倍9。下列為本市98-99年經由整合性社區篩檢慢性腎臟病分期表8:

嘉義市98-99年社區篩檢慢性腎臟病分期表

本局於2009年社區篩檢中,進行腎功能篩檢,其中第三期~第五期佔8.64%,而99年更高達14.91%,較國健局公佈慢性腎臟病變的盛行率9.8%為高。藉此,本局於100年度將持續與整合社區健康篩檢做結合,針對30歲以上之民眾進行腎功能檢查,除了第一、二期個案,更積極以第三期慢性腎病患者作為主要標的族群,另本市基層醫療院所資源豐富,下列為本市基層醫療院所資源9:

嘉義市98年醫療資源分佈表、醫事人員資源分佈表

由上表可知,本市醫療資源豐富,如何善用及結合基層醫療院所,針對初期慢性病患者(第1、2、3a期)給與正確照護,監測腎功能、提供衛教與治療措施,並將慢性腎臟病(3b、4、5期)有效轉介腎臟病促進機構,早日進一步接受Pre-ESRD計畫照護,建構慢性病照護網絡,方能降低及延緩腎功能惡化,以提升腎臟病患者的生活品質及減輕社會經濟負擔。