計畫簡介

一、計畫目標

1. 明確定位角色;分工合作各盡其職

2. 資源有效整合,對特定族群提供整合性預防保健服務,並建立主動追蹤及雙向轉診轉檢機制。

3. 提升4項癌症(口腔癌、乳癌、大腸癌、子宮頸癌)疑陽性個案追蹤200人,達40%。

4. 透過篩檢及疑陽性個案追蹤,期使早期發現早期治療,降低4項癌症死亡率。

5. 建立本市腎臟病、糖尿病、病患轉檢標準作業流程。

6. 基層診所監測CKD Stage3b-5個案並轉介至「全民健康保險Pre-ESRD預防性 計畫及病人衛教計畫」院所
     500案。

7.中醫基層診所針對糖尿病個案能定期轉檢A1C及血糖300案。

8.基層診所能轉介糖尿病患者至眼科診所進行視網膜檢查並鍵入健保局系統 3,000案。

9.建立兒童用藥安全環境及提升家長兒童正確用藥常識,期望兒童就醫時醫師 均能主動提供兒童專用製劑並能
    依據兒童體重、年齡、身高來計算用量,家長 亦均能具備正確用藥觀念,並確實核對藥袋以維護及保障兒童
    用藥安全。

10.轉介「有吸菸習慣」者接受戒菸專線諮詢服務800案。

11.運用七分篩檢法辦理肺結核篩檢預計篩檢20,000件。

二、現況分析

近年來,世界上各先進國家都在進行醫療照護體系的改革。各國的醫療改革重點,雖然依國情而有差異,但是共同的趨勢是強調社區醫療的重要性,朝向以「社區」為主體的醫療體系及提升社區醫療品質的方向發展。   

基層健康照護是健康照護體系之第一層,也是民眾與整個體系接觸的起點,健康照護體系之設計,應以基層健康照護為核心功能與主要提供者。基層健康照護包含三段五級之照應,惟目前醫療體系過度專科化,基層執業醫師於執行社區醫療能力不足,且多數基層院所因醫療人力有限,投入繼續教育之意願不高,為提升整體基層醫療照護之品質,衛生行政體系尚需就相關專業能力及行政配套制度,給予基層醫療院所適度支援。公共衛生服務與臨床醫療之間的協同合作,需要以共通的語言與觀念建立共識與互相認可的行動方案。其中,在計畫層次的橫向聯繫與整合是主要關鍵。

健康轉型帶來疾病防治重點的改變,連帶使得醫療服務的型態和體系也必須跟著調整。開發中國家由於轉型的速度快,常因此造成三重負擔,包括:急症治療、慢性病照護(主要是心血管疾病和癌症)以及行為問題 (包括藥物濫用、虐待兒童、自殺和身心症等)。另外,新興健康議題的出現,也增加開發中國家轉型的難度,諸如1980年代興起的健康促進運動、人口老化與失能者的健康需求與照護、新興傳染病的出現 (HIV, TB, Avian flu)等。台灣地區的健康轉型約1970-1980年間在完成,台灣已進入慢性疾病為常見疾病(common diseases)的時代。以嘉義市十大死因來看,癌症、心臟病、高血壓、糖尿病、腎臟病等慢性病均為本市重要之健康問題。

依最新癌症登記資料顯示,96年國人共有75,769人發生癌症,其中男性為43,330人、女性32,439人。另男性癌症發生為女性的1.4倍,其中又以食道癌、口腔癌最高,分別為12.7倍與11.3倍,此主要與男性之吸菸、嚼檳榔與飲酒行為遠高於女性有密切關聯,男性想擺脫罹癌噩夢,首先就是要戒除吸菸、酗酒、嚼檳榔的惡習。96年癌症發生人數最高依序為大腸癌(10,511人),肝癌(10,110人)、肺癌(9,059人)、女性乳癌(7,502人)與口腔癌(5,458人),此5種癌症佔所有癌症數的56%。比較87與96年癌症標準化發生率增減情形,其中男性增加最多的癌症為口腔癌(每10萬人口增加13.1人);女性增加最多的癌症則為乳癌(每10萬人口增加18.8人);下降人數最多的癌症為子宮頸癌,每10萬人口下降15.3人,由此顯示84年起全面推廣抹片篩檢可有效降低子宮頸癌發生。目前研究證實具成本效益之癌症篩檢工具有糞便潛血檢查、乳房X光攝影檢查、口腔黏膜檢查以及子宮頸抹片檢查。

前述4項癌症除子宮頸癌由於84年起全面推動抹片篩檢呈現下降外(本市子宮頸癌已排除十大死因之外),其餘大腸癌、乳癌與口腔癌發生率皆逐年上升,國民健康局已提供民眾免費4項癌症篩檢服務。 健康轉型帶來疾病防治重點的改變,近年來,由於國民生活水準大幅提升,國人生活型態與飲食型態改變,相關慢性病(如糖尿病、高血壓)隨著增加,慢性病已成為目前重要的防治重點。

三、實施方法及進行步驟

1. 規劃執行中心之任務、運作內容和策略,統籌調度轄內衛生所、醫療、社區資源與人力,共同完成且促進社
     區內衛生、教育及社會等各項資源之整合,維持網絡運作。

2. 聘用人員設置單一窗口專責辦理。

3. 調查社區醫療群或基層診所參與意願,並規劃進行試辦。

4. 明確定位角色:由衛生局做為網絡之整合平台,評估轄區健康資源與人口需求,發展以社區人口為中心之在
     地化社區健康照護模式,並透過定期召開聯繫會議,使基層診所成為衛生主管機關在社區的防疫、保健、教
     育宣導的第一線尖兵。

5. 加強醫院及基層醫療體系合作機制,提高以民眾為中心之就醫及健康篩檢服務效率。建立衛生所與基層院所
     之合作及輔導模式,並建立標準作業流程。

6. 以衛生所為整合性社區健康照護網絡之操作中心,結合區域內之各類組織,如診所與合作醫院、社區醫療群
    、醫事機構(如社區藥局、醫事檢驗所、護理機構等)、教育機構、村里辦公室及社區志工、職場等,擴大基
    層醫療機構之參與,落實醫療機構之分工與整合,發展建構整合性社區健康照護網絡。